車検用問診票 【お客様情報】 １）お名前 (必須) ２）メールアドレス (必須) ３）性別（任意） ---男性女性----- ４）生年月日（必須） ５）ご住所（必須） ６）お電話番号（携帯電話可）半角数字でご記入ください（必須） 【お車情報】 ７）お車のメーカー名 (必須) 下記よりお選びください ---トヨタホンダスズキダイハツ日産マツダスバル三菱いすゞ日野レクサスメルセデスベンツフォルクスワーゲンBMWアウディボルボフォードプジョールノーその他 ８）お車の通称（例えばマーチ等） (必須) ９）前回車検 (必須) 下記よりお選びください ---今回が初回３年前２年前 １０）トランスミッション (必須) 下記よりお選びください ---M/T（マニュアル車）A/T（オートマ車）CVT（無段変速機） １１）総走行距離（km) (必須) 下記にご記入ください（だいたいの距離数でも結構です） １２）使用頻度 (必須) 下記よりお選びください ---毎日週数回程度月数回程度祝休日のみ 【ご希望車検メニュー】 １３）お車の持込方法（必須）下記よりお選びください ---お持ち込み引取 １４）お引取りをご選択なさった場合、ご希望日の有無を下記よりお選びください ---特になしあり １５）上記で「あり」をご選択なさった方は下記よりご希望日（第１希望）をお選びください １６）上記で「あり」をご選択なさった方は下記よりご希望日（第２希望）をお選びください １７）上記で「あり」をご選択なさった方はお引取りご希望日の時間帯を下記よりお選びください ---特にこだわらない午前中午後 １８）無料代車をご希望なさいますか？ (必須) 下記よりお選びください ---希望する希望しない １９）ご希望車検メニュー (必須） ---基本車検スーパー車検 ※【基本車検】⇒法定点検（５６項目）・完成検査・登録申請・診断結果アドバイス・タイヤ安全検査・洗車・無料室内清掃 ※【スーパー車検】⇒上記に下記項目追加 問題箇所の部品交換・注文整備・追加で４４項目を点検） ２０）差支えなければこれまで受けてこられた車検のお値段をご記載ください （任意） 【問診内容】 ２１）お気付きになった点（必須）下記よりお選びください ---特になし異常あり 「異常あり」と答えられた方は下記の項目で該当するものにチェックをつけてください（複数チェック可能です） ２２）「音の異常」 起動時・走行中にエンジンからの異音が聞こえる走行中にブレーキからキーキーといった異音が聞こえるマフラーから排気音が通常よりも大きな音で聞こえる ２３）「臭いの異常」 走行中にお酢のような酸っぱい匂いを感じる走行中にビニールが焦げるような臭いを感じる走行中車内でも排気ガスの臭いを感じる走行中にゴムが焼けるような臭いを感じる走行中ガソリンの臭いの臭いを感じる ２４）「見た目の異常」 キズやヘコみタイヤの溝がすり減ってスリップサインという目印が見える ２５）「操作の異常」 通常よりもスピードが出ない通常よりもブレーキが利かない通常よりもガソリンの減りが早い通常よりもクッション性が悪い メッセージ本文
